Quando era estudante de Medicina, tive uma
experiência com uma amiga que encontrei na porta do prédio onde haveria
uma festa no 15º andar. Fui para o elevador e ela se dirigiu para as
escadas. “Prefiro ir pelas escadas. Tenho medo de elevador” foi o que me
disse. Eu insisti e insisti para que subíssemos juntos, e ela acabou
concordando. Lá pelo 7º andar, entrou numa crise de pânico tão
desesperado que apertei o botão de emergência. O elevador parou e nós
subimos pela escada até o local da festa.
Minha amiga era portadora de um transtorno chamado claustrofobia
(medo de lugares fechados) no qual a ansiedade é desencadeada por
situações que para os outros não representam perigo nem ameaça.
A agorafobia é outro distúrbio de ansiedade que, na maioria das
vezes, está associado às crises de pânico. Formada por dois radicais
gregos – ágora, nome dado às praças onde se realizavam trocas de
mercadorias ou reuniões do povo e fobos, que quer dizer medo, –
inicialmente, a palavra era empregada para indicar o medo que as pessoas
sentiam em lugares abertos. Hoje, o significado é muito mais amplo.
Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiatra
Americana (DSM-IV), a palavra é usada para definir comportamentos de
esquiva, que aparecem quando a pessoa se encontra em situações ou locais
dos quais seria difícil ou embaraçoso escapar ou mesmo receber socorro
se algo de errado acontecesse. Nos casos mais graves, a agorafobia
compromete a vida social e profissional dos pacientes.
CARACTERÍSTICAS
Drauzio – O que caracteriza a agorafobia?
Tito P. de Barros – A principal característica da
agorafobia é estar associada ao transtorno de pânico. Geralmente, a
pessoa relaciona esse transtorno a determinadas situações ou ambientes e
passa a evitá-los com medo que deflagrem ataques de pânico. Por
exemplo, sair de casa sozinha. Se algum dia ela saiu de casa a pé ou de
carro e passou mal no trânsito, evita sair desacompanhada. Precisa
sempre de alguém de confiança por perto. Mesmo dentro de casa, se teve
um ataque de pânico, dormindo ou enquanto tomava banho, não consegue
mais ficar sozinha.
As situações que desencadeiam o processo são muitas. O agorafóbico
teme enfrentar congestionamentos, passar por túneis e pontes, viajar em
estradas que não tenham telefones de emergência instalados a cada um ou
dois quilômetros, porque julga que sair dali será difícil ou embaraçoso
ou, ainda, porque o socorro não estará disponível se ocorrer uma
emergência.
Drauzio – O ataque de pânico associado a uma fobia específica
– medo de ficar preso no elevador, por exemplo, – costuma estender-se a
outras situações da vida diária?
Tito P. de Barros – Pode restringir-se, como pode
generalizar-se. Isso depende de uma série de fatores, inclusive da
personalidade. Se a pessoa for mais vulnerável biologicamente ou às
condições determinadas pelo ambiente e pela educação, pode ampliar um
quadro de fobia específica para um quadro de agorafobia ampla.
Há indivíduos que só apresentam manifestações fóbicas, de ansiedade,
em ambientes fechados. O caso da sua amiga que teve um ataque de pânico
situacional por estar dentro de um elevador fechado é típico da
claustrofobia (uma forma restrita de agorafobia), mas diferente do da
bilheteira de cinema que não conseguia ficar dentro da cabine com a
porta fechada, o que estava criando problemas com o gerente. Essa
evitava qualquer tipo de lugar fechado. Não entrava em elevadores, nem
utilizava o metrô com pavor de que parasse nos túneis e ela não
conseguisse escapar.
Drauzio – Às vezes, parece que esses imprevistos acontecem mais quando pessoas com medo estão por perto…
Tito P. de Barros – É a lei de Murphy. Essas pessoas
superestimam a possibilidade da ocorrência de um evento negativo, por
uma distorção de pensamento que chamamos de distorção cognitiva. Elas
evitam, por exemplo, pegar o metrô porque, na cabeça delas, certamente
ele vai parar dentro do túnel, o que será um desastre em suas vidas.
CAUSAS
Drauzio – Qual a fisiopatologia desse tipo de distúrbio, uma
vez que sentir medo é absolutamente normal e foi essencial para a
sobrevivência de nossa espécie?
Tito P. de Barros – Provavelmente, existe
vulnerabilidade biológica ou genética para alguns transtornos. No
entanto, não existem estudos conclusivos sobre transtornos como a
agorafobia e a fobia social.
Uma das teorias é que condicionamento aversivo ou experiência
desagradável possam detonar o processo. Um exemplo é o da pessoa que
estava num elevador lotado quando ele enguiçou. Até aí nada demais, se
ela não tivesse se sentido mal e vomitado. A partir dessa experiência
desagradável, ela deixou de entrar em elevadores temendo que algo
parecido lhe acontecesse de novo.
A outra teoria é a educação. Pais superprotetores criam filhos
chamando muito sua atenção para os perigos da vida. Por isso, a pessoa
pode desenvolver fobia de avião, mesmo sem ter tido qualquer experiência
aversiva, nem sequer entrado num avião, se crescer num ambiente em que o
tempo todo a família conversa sobre desastres aéreos e o número de
mortes.
FOBIAS ESPECÍFICAS
Drauzio – Barata é um inseto pelo qual a pessoas sentem
aversão. Mulheres, especialmente, costumam ter medo de baratas. Algumas
têm pavor e são capazes de atos arriscados para escapar de um ambiente
onde haja uma barata. Qual a diferença entre uma reação aceitável diante
de um estímulo aversivo e uma reação exagerada?
Tito p. de Barros – No caso da fobia de baratas, o
interessante é que incide mais nas mulheres do que nos homens, na
proporção de 8, 9 mulheres para cada homem. Há até um livro do Henfil,
chamado ”Diário de uma Cucaracha“ em que existe a ilustração de
uma barata no canto inferior direito da capa. Esse mesmo livro tem uma
edição especial para mulheres, com uma tarja branca sobre a ilustração.
De certa forma, a aversão a baratas está cercada de certos
comportamentos histriônicos, cômicos até. As pessoas têm nojo, acham o
inseto horripilante, gritam, sobem nas cadeiras, saem correndo, mas tal
reação nem sempre reflete o medo patológico próprio dos quadros fóbicos.
Tive uma paciente com fobia de baratas que trabalhava com os pés em
cima do cesto de papéis com medo de que uma barata subisse por suas
pernas e revistava os ambientes à procura de orifícios por onde os
insetos pudessem passar.
Drauzio – Que outros animais costumam provocar esse tipo de reação fóbica?
Tito P. de Barros – Em geral, cachorros, gatos e pássaros. Existem pessoas que evitam andar nas ruas com medo de que pombos esvoacem sobre elas.
Drauzio – Um pintinho recém-nascido foge apavorado se uma
sombra de asas batendo incidir sobre ele. Não é um comportamento
aprendido. O reflexo de fugir de objetos voadores ou de aves predatórias
está geneticamente condicionado neles. Existe explicação genética para
as sensações provocadas pelas crises de pânico?
Tito P. de Barros – É bem provável que exista na
síndrome do pânico. A teoria é que, nesses casos, um falso alarme
dispara sem razão e a pessoa reage como se tivesse um problema físico.
Como numa bola de neve, os sintomas (aceleração do batimento cardíaco,
tremor, respiração ofegante, sudorese, tontura) aumentam o medo e a
intensidade da crise e ela se sente à beira de um infarto ou derrame.
O comportamento dos pintinhos faz lembrar que, no reino animal, o
olhar do predador fixo sobre a presa é um sinal de perigo. O
interessante é que o fóbico social também se sente acuado quando as
pessoas olham para ele. Imagina estar sendo observado e avaliado, de
preferência negativamente, o que aumenta o grau de ansiedade.
PREVALÊNCIA
Drauzio – Segundo a psiquiatria clássica, as mulheres têm
mais depressão, mais distúrbios de ansiedade e mais distúrbios
alimentares. Os homens, mais reações agressivas e maior abuso de drogas.
Mulheres são mais suscetíveis aos ataques de pânico do que os homens?
Tito P. de Barros – Não sei se os ataques de pânico
são mais prevalentes nas mulheres, ou se elas são mais sinceras para
admitir as crises. Estudos indicam, porém, que depressão, pânico,
ansiedade e fobia social são distúrbios que acometem mais o sexo
feminino. Tenho algumas dúvidas a respeito desses achados, porque
envolvem aspectos culturais que acabam interferindo na vida prática:
homem não chora, não sente medo, não entra em pânico. Talvez, um estudo
que aplique metodologia diferente não revele os mesmos valores.
Drauzio – São mais comuns as claustrofobias ou as fobias sociais que se manifestam em ambientes abertos?
Tito P. de Barros – Os resultados dos estudos variam
muito, mas pode-se dizer que os quadros de fobia social e de agorafobia
são mais prevalentes do que os de pânico, e que as fobias específicas
(de animal, de altura, de lugares fechados) são muito comuns.
Drauzio – É possível definir a história natural da evolução das fobias quando não tratadas?
Tito P. de Barros – Em alguns casos, podem ocorrer
períodos de melhora, mas em muitos deles a evolução é crônica, sem
períodos de remissão, e o quadro pode agravar-se com o uso de
substâncias químicas como o álcool e os tranquilizantes
(benzodiazepínicos).
Drauzio – O abuso de drogas é frequente nos portadores de fobias?
Tito P. de Barros – Não é frequente, mas pode
acontecer. Às vezes, os fóbicos conseguem a receita para comprar
tranquilizantes com médicos conhecidos e vão tomando por conta própria
até tornarem-se dependentes dessas substâncias que são contra-indicadas
para o tratamento desses transtornos.
TRATAMENTO
Drauzio – Como deve ser conduzido o tratamento das fobias?
Tito P. de Barros – O tratamento das fobias em geral
e das fobias específicas baseia-se numa técnica chamada de
auto-exposição ao estímulo fóbico e consiste no enfrentamento gradual
das situações que provocam medo. Para tanto, é construída uma lista
hierárquica de situações. À medida que vai enfrentando o medo, a pessoa
atribui uma nota entre zero e dez para nível de ansiedade e só passará
para outro degrau da hierarquia, quando não houver mais nenhum
desconforto diante daquele estímulo.
Vamos dar o exemplo da pessoa que não consegue sair de casa. O
primeiro desafio proposto é chegar ao portão e ficar por alguns minutos
na frente do prédio onde mora. Depois, deverá ir até a esquina, dar uma
volta no quarteirão, ir à padaria e à banca de jornais que ficam a
quatro quadras da residência e assim sucessivamente de forma a ampliar
seu raio de ação.
Drauzio – Ela consegue fazer isso sozinha e sem medicação?
Tito P. de Barros – Consegue, se a hierarquia for
bem construída e começar pelos níveis menores de ansiedade. A chance de
sucesso desse tipo de tratamento gira em torno de 80%.
No que se refere à medicação, alguns antidepressivos são indicados
para controlar os ataques de pânico, mas esses remédios não funcionam
nos casos de esquiva fóbica. A pessoa precisa enfrentar as situações que
provocam medo. Se tiver dificuldade de fazê-lo ao vivo, recorre-se a
uma técnica chamada dessensibilização sistemática ou exposição à
imaginação.
Drauzio – Como se aplica esse tipo de técnica?
Tito P. de Barros – A pessoa começa fazendo
relaxamento. Depois, imagina uma série de cenas ou situações ligadas ao
estímulo fóbico. Essa exposição no campo da imaginação ajuda-a a baixar o
nível de ansiedade de tal forma que, quando tiver de enfrentar a
situação ao vivo, ele estará bem mais tolerável.
Tive a oportunidade de tratar uma paciente com fobia de cachorro
usando essa técnica. Ela não conseguia sequer aproximar-se de um
filhote. Então, durante várias sessões, depois do relaxamento, passou a
imaginar cenas em que apareciam cães e, mais tarde, foi capaz de entrar
em contato direto com esses animais.
Drauzio – No caso da moça que trabalhava com os pés elevados
por medo de que uma barata subisse neles, como você conduziria o
tratamento aplicando a técnica de dessensibilização sistemática?
Tito P. de Barros – Começaria com a palavra barata
que ela não conseguia pronunciar sem sentir ansiedade. Por isso,
referia-se ao animal como aquele inseto. Depois a faria olhar para o
desenho de uma barata e para uma foto. A seguir, mostraria uma barata de
plástico – algumas são simulacros perfeitos do inseto – e a daria para
colocar na bolsa e levar para casa. Assim, vencendo etapas
intermediarias da hierarquia, a moça iria se dessensibilizando até ter
coragem de entrar em contato com baratas de verdade.
Drauzio – Algumas crianças têm pavor do escuro. Como você orienta esses casos?
Tito P. de Barros – Não tenho experiência com
crianças, mas o procedimento de dessensibilização é o mesmo do indicado
para os adultos. O ideal seria trabalhar com diferentes graus de
intensidade de luz que ajudariam a aliviar o medo da escuridão total.
Para tanto existem lâmpadas com reostastos que permitem regular a
intensidade da luz, níveis diferentes de abertura de porta que dão para
um corredor iluminado ou bonecos vaga-lumes que emitem luz própria.
Drauzio – Como agir com as crianças com medo do escuro que não conseguem dormir se não tiverem um adulto ao lado?
Tito P. de Barros – Os pais devem aguardar que a
criança com medo adormeça, mas o tempo que ficam a seu lado deve ir
diminuindo gradativamente e precisam incentivar a criança a dormir
sozinha. Tudo feito de forma muito gradual, sem pular etapas.
Drauzio – Crianças com medo do escuro têm tendência a
manifestar distúrbios de ansiedade como a síndrome do pânico mais tarde
na vida?
Tito P.de Barros – Com medo do escuro, não. Mas
existe uma síndrome de ansiedade de separação que se manifesta na
infância e que está relacionada com a síndrome do pânico. Parece que
criança com dificuldade para afastar-se dos pais e de adaptar-se na
escola tem predisposição para desenvolver pânico. No entanto, tal
comportamento pode ser reflexo de uma característica de personalidade
própria das pessoas dependentes que precisam sempre de alguém para
apoiar-se, para pedir opinião, para decidir o que fazer. Essas têm maior
tendência ao pânico.
PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL
Magali Alves Ribeiro – São José dos Campos/SP – Se as fobias
levam as pessoas a desenvolver pânico, não seria melhor tratar logo esse
transtorno?
Tito P. de Barros – Para responder essa pergunta é
preciso estabelecer uma distinção conceitual. No transtorno de pânico, a
pessoa pode ter ataques espontâneos. Em casa, dormindo, sem nada que
justifique, pode ser tomada por uma onda de pavor tão grande que sente
falta de ar e o coração dispara. Os sintomas são tão terríveis que ela
passa o tempo todo ansiosa, temendo a próxima crise. É a chamada
ansiedade antecipatória ou ansiedade de antecipação.
Nas fobias, o ataque de pânico é situacional, isto é, só um objeto
determinado tem a capacidade de desencadeá-lo. Ao contrário dos
transtornos de pânico em que pode não haver objeto fóbico, nas fobias
específicas ele é muito claro. Por isso, o tratamento indicado é a
dessensibilização.
Gisele Campana Fontino – Curitiba/PR – O que pode levar uma pessoa a desenvolver agorafobia?
Tito P. de Barros – Não se sabe ao certo o que leva
uma pessoa a apresentar esse transtorno. Acredita-se que
condicionamentos patológicos possam ser provocados por experiência
aversiva, pelo ambiente em que a criança é criada e pela observação do
modo de agir dos pais ou de outros adultos com os quais conviva. Por
exemplo, se ela vê a mãe ficar apavorada diante de uma barata, infere
que aquele inseto é perigoso. Ou se observa que a mãe treme inteira com
medo da chuva e dos trovões, pode achar que essa situação é realmente
ameaçadora e o quadro de fobia irá instalar-se por via da modelação ou
da aprendizagem vicariante.
Marli Ladeira Teixeira – São Bernardo do Campo/SP – Existe cura definitiva para a agorafobia, ou as recaídas são inevitáveis?
Tito P. de Barros – Em medicina, só se fala em cura
quando a causa da doença é bem definida. Se a pessoa com pneumonia
causada por uma bactéria tomar antibiótico, a infecção será debelada.
Nesse caso, pode-se falar em cura. Já nos transtornos crônicos em que a
causa não é conhecida, podemos falar em tratamento e controle dos
sintomas por meio de medicamentos e aplicação de técnicas de terapia
comportamental, mas não em cura.
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